هماتوپویز نرمال فیزیوپاتولوژی عالئم بالینی و طبقه بندی کم خونی ها دکتر رمضانعلی شریفیان دکتر بابک بهار هماتولوژی: مقدمه تعریف هماتولوژی اجزاء خون: الف: پالسما و محتویات آن ب: اجزاء سلولی 1 گلبول قرمز: خواص شکل و عملکرد رتیکولوسیت رتیکولوسیتوز 2 گلبول سفید: خواص شکل و عملکرد )نوتروفیل ائوزینوفیل بازوفیل منوسیت لنفوسیت( 3 پالکت ها: خواص شکل و عملکرد تنظیم و تولید عناصر خونی 1 گلبول های قرمز 2 گلبول های سفید 3 پالکت ها 4 عوامل محرک خون سازی سلول پایه خون ساز یا استم سل cell( )stem خواص استم سل اختالالت استم سل محل تولید عناصر خونی در بالغین و اطفال برخی تعابیر و تعاریف و اصطالحات در هماتولوژی اندکس های گلبول قرمز ترکیب هموگلوبین بافت مغز استخوان و سلوالریتی آنمی ها تعریف آنمی عالئم آنمی تقسیم بندی آنمی ها برخورد با بیمار کم خون جدول پارامترهای نرمال خونی بررسی آزمایشگاهی عالئم آنمی ها به تفصیل یافته های مفید در الم خون محیطی علل آنمی های نرموسیتیک علل آنمی ماکروسیتیک علل آنمی میکروسیتیک نحوه بررسی آنمی ماکروسیتیک ( پیشنهادی اختیاری( نحوه بررسی آنمی هیپوکروم میکروسیتیک )پیشنهادی اختیاری( نحوه بررسی آنمی نرموکروم نرموسیت )پیشنهادی اختیاری( 1
تعریف: هماتولوژی علمی است از شاخه های طب داخلی که به مطالعه و تحقیق بر خون بافت خونساز مغز استخوان غدد لنفاوی و طحال و بیماریهای آنها می پردازد. در بسیاری از کشورها از جمله در کشور ما"هماتولوژی و مدیکال انکولوژی" بصورت یک رشته فوق تخصصی تدریس می شود. هماتولوژی آزمایشگاهی شاخه ای از رشته پاتولوژی است که به جنبه های آزمایشگاهی هماتولوژی تسلط و احاطه دارد. اجزاء خون خون سوسپانسیونی از عناصر سلولی و مواد پروتئینی و آب و امالح و... است که به میزان حدود 7 درصد وزن بدن یا 77cc به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن در داخل عروق چرخش دارد. بنابر این هر فرد 77 کیلوگرمی حدود 0777 cc یا 0 لیتر خون دارد حدود 40 درصد آن را عناصر سلولی مختلف و 00 درصد را پالسما تشکیل می دهد. پالسما حاوی آب امالح )سدیم پتاسیم کلسیم فسفروآهن و...( و پروتئینهای مختلف است. پروتئینهای پالسما شامل آلبومین پروتئینهای انعقادی هورمونها ایمونوگلوبولین ها و ناقل های پروتئینی مختلف است. اصلی ترین پروتئین پالسما آلبومین است که بعنوان ایجاد کننده فشار انکوتیک عمل کرده و نگهداری آب در داخل عروق را تضمین می کند. در هیپوآلبومینمی شدید فرار آب از عروق موجب ادم بافت ها می گردد. پروتئینهای انعقادی مختلف در پالسما نقش تضمین و تامین مناسب هموستاز و کنترل آن را بر عهده دارند که در مباحث بعدی به تفصیل مورد بحث خواهند بود. عناصر سلولی 1 گلبول های قرمز :)RBC( پر تعدادترین سلول در جریان خون گلبول قرمز است.)حدود 4/0 میلیون در میلیمتر مکعب( این سلول ها فاقد هسته بود محلول مملو از هموگلوبین را در خود جای داده اند شکل گلبول های قرمز بصورت دیسک با فرورفتگی هر دو طرف قطر آنها حدود 7 میکرون و حجم آنها 177 07 فمتولیتر است. در زیر میکروسکوپ پس از رنگامیزی رایت یا گیمسا به شکل سلولی دایره ای با حفره مرکزی دیده می شود. ( Central.)pallor در واقع گلبول قرمز به جهت سهولت حرکت در عروق باریک به صورت نیمه پر ساخته می شود. عمر گلبولهای قرمز حدود 127 روز است. نقش اصلی آنها باند کردن حمل و رهائی اکسیژن از ریه به بافت ها و برعکس آن انتقال CO2 از بافت ها به ریه است. این خاصیت مرهون اتصال برگشت پذیر اکسیژن به اتم آهن موجود در هموگلوبین می باشد. 2
اشکال غیر عادی گلبول قرمز نام های اختصاصی دارند و می تواند نشانه های تشخیصی جهت امراض و حاالت مختلف خون سازی به دست دهد. گلبول های قرمز نوساز )12 روزه( اندازه ای کمی بزرگتر و سیتوپالسم آبی تر داشته دارای زنجیره RNA و ریبوزوم است و رتیکولوسیت نام دارد. این زنجیره ها البته الزم است در رنگامیزی اختصاصی حیاتی بررسی و دیده شود. حدود 12 درصد از گلبول های قرمز در هر لحظه این ویژگی ها را دارند. که به عنوان "درصد رتیکولوسیت" تلقی می گردد. که البته باید بر اساس تعداد RBC یا میزان هموگلوبین یا هماتوکریت اصالح و معادل سازی گردد. ( رتیکولوسیت کانت اصالح شده( که به نحو زیر خواهد بود: رتیکولوسیت کانت اصالح شده= رتیکولوسیت کانت X میزان هموگلوبین بیمار به هموگلوبین طبیعی باالئی قابل توجه درصد رتیکولوسیت اصالح شده )رتیکولوسیتوز( مبین تشدید فعالیت خون سازی مغز استخوان در دو روز اخیر بوده و چند حالت کلی را حکایت می کند: 1 تشدید تخریب خون )همولیز( 2 دفع قابل توجه خون )خونریزی ها( 3 اصالح موثر اخیر در آنمی قبلی 4 شروع بازسازی مغز استخوان الزم به ذکر است که افزایش رتیکولوسیت در همه حاالت فوق ممکن است به چند روز زمان نیاز داشته باشد. مثال تا دو روز بعد از خونریزی شدید رتیکولوسیتوز دیده نشود. آنمی کاستی در تعداد گلبول قرمز یا کاهش میزان کلی هموگلوبین آنمی یا کم خونی تلقی می گردد. حد تحتانی میزان نرمال عناصر خونی در )جدول 1 صفحه 12( آمده است. بعنوان شاخصی در ذهن کاستی Hb به کمتر از 13gr/dl در مرد 12gr/dl در زن و کمتر از 11gr/dl در خانم حامله آنمی تلقی می گردد و نیاز به بررسی و علت یابی دارد. همچنین کاهش بیش از 2 گرم از هموگلوبین قبلی هم اهمیت آنمی را داشته و نیاز به بررسی دارد. در این زمینه مجددا و به تفصیل بحث خواهد شد. گلبول های سفید cells( :)WBC, WHITE Blood گلبول های سفید خون به تعداد 4100 12000 در میلیمتر مکعب خون وجود دارند و از رده های مختلف تشکیل شده است: 3
I نوتروفیل ها نوتروفیل ها 0707 درصد از گلبول های سفید خون را تشکیل داده اندازه ای حدود 1210 میکرون و هسته چند لوبه )30 لوب( دارند. سیتوپالسم بصورت صورتی کمرنگ و دارای گرانولهای ریز است. تولید آنها در مغز استخوان بوده و مراحل تکمیل ساخت آنها حدود 12 روز طول می کشد. در خون حدود 12 ساعت باقی می مانند در شرایط عادی نیمی از نوتروفیل ها در لبه داخلی دیواره عروق بخصوص در ریه ها متوقف pool( )Marginating و نیمه دیگر در حال چرخش (Circulating Pool) می باشد. در شرایط استرس عفونت و... بخش متوقف شده به سرعت به بخش چرخنده می پیوندد. )Demargination( نوتروفیل ها سپس با خاصیت دیاپدز از عروق عبور کرده چند روز در بافت ها می مانند و سپس تخریب می شوند. در صورت تشدید تجمع و تخریب مجموعه ای از عناصر میکروبی ترشحات پالسمائی و نوتروفیل های خراب شده ایجاد چرک "PUS" می نماید. نقش اصلی نوتروفیل ها حمله بلع هضم و تخریب میکروبها و سایر عناصر مضر و مهاجم به بدن است. در عفونتهای باکتریال ممکن است لکوسیتوز شدید نوتروفیلی ایجاد شود. تعداد لوب های نوتروفیل های جریان خون اهمیت تشخیصی دارد. فزونی لوب ها به بیش از 0 لوب در آنمی مگالوبالستیک ناشی از کمبود B12 یا فوالت دیده می شود. II ائوزینوفیل ها ائوزینوفیل ها سلول های پلی نوکلئر به اندازه نوتروفیل ها معموال دارای 23 لوب و حاوی گرانول های نارنجی و قرمز درشت هستند. تولید و انتشار آنها شبیه نوتروفیل هاست. در عفونت های انگلی و قارچی و حساسیت ها ممکن است تعداد آنها در خون یا بافت مربوطه ازدیاد یابد. و به طور معمول 13 درصد از گلبول های سفید خون را تشکیل می دهند. III بازوفیل ها بازوفیل ها از لحاظ تولید و انتشار و تعداد مشابه نوتروفیل ها و از لحاظ شکل دارای گرانول های آبی سیاه می باشند. گرانول ها حاوی هیستامین هپارین و هیالورونیدار است و در حساسیت ها و واکنش های آنافیالکتیک دخالت دارند. IV منوسیت ها منوسیت ها در اندازه حدود 27 10 میکرون و به تعداد 3 1 درصد در خون حضور دارند هسته آنها لوبیائی شکل یا نعل اسبی است. و حاوی سیتوپالسم آبی کمرنگ می باشند. منوسیت ها پس از توقف 3 2 روزه در خون به بافت ها نفوذ نموده در آنجا مستقر شده شکل و عملکرد متناسب به آن بافت به خود می گیرند. مجموعه منوسیت های خون مغز استخوان و بافت ها سیستم مونوسیت ماکروفاژ یا رتیکولو آندوتلیال را تشکیل می دهد. این سیستم نقش پاکسازی بدن از میکروب ها زوائد سلولی و پروتئینی و سلول های فرسوده و تخریب شده را بر عهده دارد. سلول های گلیال مغز ماکروفاژهای طحال و غدد لنفاوی سلول های کوپفر در کبد ماکروفاژهای آلوئولی و... از اجزاء این مجموعه می باشند. این سلول ها پایداری طوالنی در نسوج دارند. 4
بهم پیوستگی و تجمع این سلول ها باعث ایجاد سلول های چند هسته ای مثال در عفونت سلی )سلول النگهانس( می گردد. V لنفوسیت لنفوسیت ها سلول های تک هسته ای به اندازه 79 درصد در خون محیطی می باشند. میکرون با سیتوپالسم اندک و معموال فاقد گرانول به میزان 40 30 تولید آنها هم در مغز استخوان و هم در ارگان های لنفاوی مانند طحال غدد لنفاوی و... انجام می شود. دسته های مختلف سلول های لنفاوی مانند سلول B و T و NK وجود دارد. که این زیر گروه ها در نمای ظاهری در خون محیطی به سادگی قابل تفکیک نیستند. لنفوسیت ها پس از ساخته شدن در مغز استخوان چند روز در خون محیطی بوده سپس به بافت ها نفوذ می کنند و در آنجا مستقر می شوند. تجمع و تراکم آنها در غدد لنفاوی تیموس طحال لوزه پالک های مزانتر و... بیشتر است. لنفوسیت ها برخالف نوتروفیل ها سلول نهائی تلقی نمی شوند. و پس از استقرار در بافت ها سلول نارس به خود گرفته تکثیر و تجمع یابند Blastogenesis(.)Secondary می توانند مجددا شکل و رفتار سلول های B پس از برخورد با آنتی ژن و سلول ماکروفاژی تبدیل به پالسماسل شده و ترشح ایمونوگلبولینها را برعهده دارد. سلول های T در دفاع سلولی و سیتوتوکسیک نقش دارند. بدخیمی در رده سلول های لنفوئید موجب "لوسمی های لنفوئیدی و لنفوم ها" می گردد که بر اساس شکل و رفتار و ماهیت سلول مولد بدخیمی نام گذاری ویژه ای خواهد داشت. بدخیمی با ویژگی های پالسماسل بنام مولتیپل میلوما یا دیسکرازی پالسماسل تلقی می گردد. VI پالکت ها پالکت ها: )ترومبوسیت ها( عناصر سیتوپالسمی کوچک باندازه 13 میکرون فاقد هسته و دارای گرانولها و غشاء فعال در سامانه هموستاز می باشند. پالکت ها به تعداد 107 تا 407 هزار در میلیمتر مکعب خون حضور دارند. کاستی پالکتها " به کمتر از 177/777 ترومبوسیتوپنی و فزونی آنها به باالتر از 077 هزار ترومبوسیتوز تلقی می گردد. در ترومبوسیتوپنی متناسب با میزان کاستی درجات فزاینده ای از استعداد به خونریزی پوستی مخاطی ایجاد می گردد. پالکتها نقش اصلی خود را در "هموستاز اولیه" به معنای تجمع در محل آسیب رگی و ایجاد "میخ پالکتی" در محل آسیب ایفا می کنند. اگر چه آنها در مراحل مختلف از هموستاز ثانویه هم ممکن است دخالت داشته باشند. ترومبوسیتوز )پالکت باالتر از 500 هزار( غالبا بی عالمت بوده اما ممکن است موجب "استعداد به ترومبوز" گردد. در ترومبوسیتوز های باالتر از یک میلیون به دلیل باند و تخریب پروتئین ون ویلبرانت توسط توده پالکتی ممکن است استعداد به خونریزی هم ایجاد شود. ترومبوسیتوز ممکن است اولیه )بیماریهای میلوپرولیفراتیو( یا ثانویه به امراض مختلف از جمله عفونت خونریزی طحال برداری سرطان ها و یا علل مختلف دیگر ایجاد شود. 5
تنظیم و تولید عناصر خونی سطح و میزان خونی هرکدام از عناصر خونی در طول زمان معموال ثابت و پایدار باقی می ماند. در شرایط افزایش نیاز محرک مربوطه باعث افزایش تولید آن عنصر شده پس از رفع نیاز تولید و تکثیر آن به حد ثابت قبلی باز می گردد. بنا بر این نقاط حسگر )Sensor( و نیز محرک هائی وجود دارد که در مغز استخوان باعث تحریک یا توقف تولید سلول می گردد. گلبول های قرمز سفید و پالکت ها همه در بافت مغز استخوان طی روندی تکثیری و فزاینده از سلول های بنیادی خونساز cell( )stem تولید می گردند. سلول های پیش ساز گلبول های قرمز ( اریتروبالست ها( بصورت سلول های آبی رنگ هسته دار در مغز استخوان قابل شناسائی می باشند میزان نسبت و شکل آنها می تواند اطالعات مفیدی در زمینه علل آنمی ها به دست دهد. "اریتروپوئتین" بصورت یک گلیکوپروتئین و بعنوان هورمون محرک از سلول هایی در کلیه )وکبد( در پاسخ به هیپوکسی نسجی ایجاد و ترشح و باعث تحریک روند خونسازی در سری اریتروئیدی در مغز استخوان می شود. گلبول های سفید نیز در مغز استخوان و طی مراحل مختلف تکثیر و بلوغ ایجاد می شوند. میلو بالستها و لنفوبالستها معموال در حال سالمت به داخل خون راه نمی یابند. و مطالعه آنها ممکن است به روال بررسی بیماری های خونی کمک شایانی بنماید. تنظیم تولید گلبول های سفید توسط سیتوکین ها فاکتورهای رشد وGMCSF... GCSF, انجام می شود. پالکت ها در مغز استخوان و بصورت جدا شدن تکه ای از سیتوپالسم سلول های درشت پیش ساز به نام "مگاکاریوسیت ها" ایجاد شده و به داخل رگهای مغز استخوان راه می یابند. و ابتدا به مدت 23 روز در طحال متوقف هستند. مگاکاریوسیت ها هم به نوبه خود از مگاکاریوبالستها و نهایتا از سلول های بنیادی خونساز ایجاد می شوند. در این روال نیز هورمون "ترومبوپوئتین" باعث تنظیم تولید مناسب پال کت ها می شود. ترومبوپوئتین )TPO( یا مگاپوئتین یا فاکتور رشد و تکامل مگاکاریوسیت MGDF( یا c.)mpl ligand این ماده گلیکوپروتئین بطور عمده در کبد و به مقدار کمتر در کلیه و مغز استخوان سنتز می شود. ذخیره سلولی ندارد و شباهت ساختمانی زیادی با اریتروپوئتین نشان می دهد. اما ملکول آن درشت تر از اریتروپوئتین و GCSF می باشد. رسپتور برای TPO بنام c.mpl بر سطح مگاکاریوسیت ها و پالکت و به میزان کمتر در سلول های پایه ای خونساز وجود دارد و باعث تحریک و تشدید و تنظیم رشد مگاکاریوسیت ها و تولید پالکت می گردد. ملکول های شبیه ( TPO پپتیدی یا غیر پپتیدی( در حال تحقیق و بررسی است و اخیرا برخی از آنها تولید شده و مجوز مصرف بالینی دارند. هر سه ملکول واسطه ای و تحریکی مذکور در فوق GCSF( و اریتروپوئتین و ترومبوپوئتین( به صورت داروئی سنتز شده و در موارد و امراض خاصی کاربرد درمانی دارند. سلول پایه خونساز یا استم سل cell( )stem همه عناصر سلولی خونی نهایتا از سلول ویژه ای در مغز استخوان ایجاد می شوند که به نام "سلول پایه ای یا استم سل" شناخته می شود. این سلول ویژگی های ممتاز و شایان توجهی دارد که به برخی از آنها اشاره می شود: 6
1 اندازه و شکل سلول شبیه لنفوسیت معمولی و شاید کمی نارس تر می باشد. )غیرقایل تشخیص با میکروسکوپ نوری( 2 شاخص های سطحی و آنتی ژنتیک ویژه دارد.)+ CD34 ()CD33 + قابل تشخیص با فلوسیتومتری و )IHC 3 امکان تبدیل به سلول ها و رده های متفاوت و مختلف 4 امکان پایداری در مغز استخوان در طوالنی مدت 0 امکان نگهداری در بیرون از بدن مثال محیط کشت و یخچال ( مشروط به شرایط تغذیه ای مناسب( 0 امکان انتقال و پیوند به فرد دیگر در صورت سازگاری نسجی و رعایت شرایط 7 امکان تبدیل به بافت های دیگر مثال عضله رگ غضروف و... محل خونسازی: خون سازی در فرد بالغ در البه الی منافذ و حجرات استخوانهای اسفنجی محوری بدن و در کودکان در همه استخوان های اسفنجی انجام می شود. در جنین خونسازی بعالوه در کبد و طحال نیز وجود دارد. در دوران امبریونیک خونسازی بطور عمده در جدار کیسه زرده دیده می شود. در فرد بالغ وجود بافت خونساز و پروسه خونسازی در بافت هائی غیر از مواضع معمول بنام "هماتوپوئز خارج از مغز استخوان" extramedulary Hematopoesis نامیده می شود. آن بخش از حجرات مغز استخوان که توسط رده های سلولی خونساز اشغال نمی شود توسط بافت چربی پر و گرفته می شود. نسبت بافت خونساز به کل فضای حجرات بنام میزان "سلوالریتی" تلقی و گزارش می گردد. سلوالریتی به طور معمول متناسب ( و معکوس( با سن فرد بوده و از 10 درصد تا 97 درصد متفاوت است )مثال در فرد 17 ساله 97 درصد و در فرد 00 ساله حدود 10 درصد می باشد(. )میزان نرمال سلوالریتی بطور تقریبی= سن فرد منهای عددصد( نوع ترکیب هموگلوبین نیز از دوره آمبریونیک تا بلوغ بتدریج متغیر می باشد. در دوره آمبریونیک نوع غالب Hb هموگلوبین گاور I و II و پورتلند و در دوره جنینی هموگلوبین فتال )F( شامل دو زنجیره آلفا و دو زنجیره گاما )γ2 α2( می باشد. بخش غالب هموگلوبین فرد بالغ "حدود 90 درصد" از نوع HbA شامل دو زنجیره مضاعف )β2 α2( می باشد. در فرد بالغ نیز مقدار اندکی ( حدود 13 درصد( از هموگلوبین α2(, )δ2 F وجود دارد. استمرار سنتز و باالئی میزان HbF ویژگی اصلی و تشخیصی در تاالسمی های بتا می باشد. در فرد بالغ نیز به میزان اندکی ),α2 δ2 ( Hb A2 سنتر می شود %13. اختالالت استم سل الف( نابودی و تخریب سلول پایه ای به هر دلیل اعم از عفونت اشعه دارو ویروس و... منجر به کاستی شدید در تولید همه عناصر خونی می گردد. این سندرم آنمی آپالستیک نامیده می شود. در این حالت در مغز استخوان بجای عناصر سلولی خونساز بطور عمده بافت چربی دیده می شود. ( Marrow )Hypo cellular, Fatty 7
ب( تولید و تکثیر کنترل نشده سلول های استم سل با حفظ نسبی قدرت تمایز و بلوغ در این حالت تولید عناصر خونی در مغز استخوان نامرتبط با نیاز بدن افزایش یافته و ادامه می یابد. به این گروه از بیماریها امراض "میلوپرولیفراتیو" اطالق می گردد. )مانند پلی سیتمی اولیه و ترومبوسیتمی اولیه و...( ج( تولید و تکثیر سلول های استم سل همراه با فقدان قدرت تمایز و بلوغ: در این حالت استم سل به تکثیر و تولید سلول هائی ادامه می دهد که بطور عمده فاقد توانمندی تمایز و بلوغ هستند. این حالت منجر به ایجاد لوسمی های حاد )میلوئیدی یا لنفوئیدی( می شود حاصل نهائی کار از لحاظ بالینی مجموعه ای از آثار تخریبی عناصر سلولی نارس است که بی رویه و خارج از کنترل تولید و به درون بافت ها از جمله سراسر مغز استخوان ارتشاح می یابند و نیز نارسائی عملکرد مغز استخوان به دلیل ارتشاح بیش از حد عناصر نامطلوب. )تکثیر نئوپالستیک( د( تخریب سلول های مغز استخوان در خالل مراحل خونسازی: د 1 : به دلیل کمبود فوالت یا B12 یا داروها: آنمی مگالوبالستیک د 2 : به دلیل اختالالت ژنتیک آنزیمی در استم سل ها: سندرم های دیس پالستیک )MDS( ه( ناتوانی مغز استخوان از عملکرد صحیح به دلیل ارتشاع سلول ها و بافت های بیگانه مانند لنفوم ها متاستازها گرانولوم سلی کاالآزار فیبروز و... )آنمی میلوفتیزیک( لوسمی ها و( کاستی در عملکرد کلی مغز استخوان به دلیل کمبود عناصر تغذیه ای مانند: آهن فوالت و... )آنمی های تغذیه ای )Nutritional anemia برخی تعابیر تعاریف و اصطالحات لکوپنی: کاستی گلبول های سفید خون به کمتر از 4177 در میلیمتر مکعب لکوسیتوز: فزونی گلبول های سفید خون به بیش از 12/777 در میلیمتر مکعب آنمی: کاستی Hb به کمتر از میزان تعریف شده بر حسب سن و جنس )مرد کمتر از 13 زن کمتر از 12 خانم حامله کمتر از 11( اریتروسیتوز: باالئی Hb به بیش از حد نرمال ( مرد باالتر از 10 زن باالتر از 10( ترومبوسیتوپنی: کاستی پالکت به کمتر از 177/777 در میلیمتر مکعب خون ترومبوسیتوز: فزونی پالکت به حد باالتر از 077/777 در میلیمتر مکعب خون 8
اندکس های گلبول قرمز )Mean cell volum) MCV متوسط حجم گلبولی 177( 07 لیتر( )20 31 pg( متوسط مقدار هموگلوبین در هر سلول )Mean cell Hb ( MCH )g/dl( متوسط غلظت هموگلوبین در کل گلبول های قرمز ) Mean cell Hb concentration( MCHC )Red cell Distribution width ( RDW میزان دامنه گسترده اندازه گلبولهای قرمز انیزوسیتوز: ناهمگونی در اندازه گلبول های قرمز پوئی کیلوسیتوز: ناهمگونی در شکل گلبول های قرمز ماکروسیتوز: درشتی گلبول های قرمز میکروسیتوز: کوچک بودن گلبول قرمز اوالوسیتوز: شکل بیضوی و کشیده در RBC اسفروسیتوز: کروی بودن گلبول قرمز / پر شدن هاله مرکزی شیستوسیت: تکه پاره های گلبول قرمز اکانتوسیت: اشکال خاردار گلبول قرمز ترکیب هموگلوبین هموگلوبین بخش عمده محتویات گلبول قرمز را تشکیل می دهد. ملکول هموگلوبین از اجزاء زیر تشکیل شده است: 1 زنجیره پروتئینی بنام گلوبین که برروی خود پیچ خورده و حفره ای را در میانه خود تشکیل می دهد. 2 اتم آهن متصل به حلقه پروتو پورفیرین به نام "هم " در درون حفره زنجیره گلوبینی 3 اتصال شل و تغییر شکل پذیر چهار زنجیره فوق براساس نوع زنجیره گلوبینی انواع مختلف هموگلوبین به شرح زیر تشکیل می شود: α2( )β2 شامل دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا (Adult Hb) α2( )γ2 شامل دو زنجیره آلفا و دو زنجیره گاما (Fetal Hb) هموگلوبین A هموگلوبین F هموگلوبین A2 شامل دو زنجیره آلفا و دو زنجیره دلتا )δ2 α2( هموگلوبین پورتلند هموگلوبین گاور 1 هموگلوبین گاور 2 در دوره آمبریونیک 9
بافت مغز استخوان: در حجرات و حفرات موجود در استخوان های اسفنجی خونساز استطاله هایی از درون فضا و الیه خارجی عروق به شکل شبکه توری شکل و فضائی گسترده شده است. در این بستر توری شکل و فضائی سلول های ماکروفاژی )سلول رتیکولر( با سیتوپالسم گسترده و پهن قرار گرفته استم سل ها با اتصال به سیتوپالسم سلول های رتیکولر ثبات یافته حمایت تغذیه و تنظیم و هدایت می شوند. با رشد روند بلوغ سلول ها از مرکز به محیط جابجا شده به جدار رگهای گشاد مغز استخوان ( سینوروئیدها( هدایت می شوند. با تکمیل نسبی بلوغ و در اثر تحریک عوامل محرک سلول نسبتا رسیده )رتیکولوسیت نوتروفیل باند و پالکت( به داخل سینوزوئیدها نفوذ کرده به داخل جریان کلی خون راه می یابد. هر میزان از فضای حجرات که توسط بافت خونساز اشغال نشده توسط سلول چربی cell( )Fat پر می شود. این سلول های چربی ممکن است عالوه بر پر کردن تغییرپذیر فضا نقش مهمی در تغذیه حمایت و رشد سلول های خونساز داشته باشند. افزایش شدید چربی Fat cell می تواند نشانگر فقدان یا تخریب بافت خونساز باشد. ( هیپوسلوالر یا.)Fatty marrow نمودهای معمول در امراض خونی: آنمی لکوپنی ترومبوسیتوپنی )خونریزی( لکوسیتوز ترومبوسیتوز بزرگی غدد لنفاوی طحال کبد و درد استخوان تعریف آنمی )رجوع به صفحه 11( عالئم آنمی: عالئم مربوط به کاهش اکسیژن رسانی عالئم مرتبط با مکانیسم های جبرانی عالئم مربوط به نوع آنمی ( عالئم اختصاصی آنمی ها( عالئم مرتبط با بیماری مولد آنمی ( توضیحات تکمیلی در صفحه 13( تقسیم بندی آنمی ها الف( تقسیم بندی پاتوفیزیولوژیک کاستی در تولید گلبول قرمز آنمی های هیپوپالستیک افزایش دفع گلبول قرمز از بدن آنمی های هموراژیک تخریب زودرس گلبول قرمز آنمی های همولیتیک تغییر در انتشار خون در بدن هیپراسپلنیسم ب( تقسیم بندی مرفولوژیک ( براساس )MCV 11
( 1 آنمی های هیپوکروم میکروسیتیک 2 آنمی های ماکروسیتیک 3 آنمی های نرموسیتیک ( توضیحات تکمیلی در صفحه 14 برخورد با بیمار کم خون " An approach to the Anemia" مقدمه: آنمی یکی از شایعترین مشکالت بهداشتی دنیاست. حتی در کشورهای پیشرفته الاقل یک سوم از بیمارانی که در بخش های طبی بستری می شوند آنمیک اند. آنمی توان کار تفکر دقت حوصله و حافظه را کاهش می دهد. حتی اگر علت و ماهیت آنمی پیشرونده و کشنده نباشد کیفیت زندگی به دلیل بروز بی اشتهایی عدم نشاط طپش قلب کاهش توان فعالیت فیزیکی کاهش تمایل و توان جنسی به شدت آسیب می بیند. آنمی می تواند نمود ابتدایی امراض سخت از جمله عفونتها بیماری های کالژن و سرطان ها باشد. بررسی آنمی در این شرایط شانس ریشه یابی و تشخیص درست علت بیماری را به دست داده و در گروهی از بیماران می تواند نجات بخش باشد. لذا حتی در شرایطی که بیمار از عالئم مربوط به خود آنمی به وضوح رنج نمی برد نیز بررسی و کشف علت آنمی ضروری است. به عنوان مثال می توان حالت تاالسمی مینور را ذکر کرد در این حالت گو اینکه کشف آنمی و علت آن برای بیمار عمدتا جنبه اطمینانی دارد لیکن از جهت رفتار اجتماعی و ازدواج و... واجد اهمیت است. مسئله آنمی نباید "فعال به کنار" گذاشته شود زیرا می تواند بهترین سرنخ برای بررسی و کشف دقیق تر مرض اصلی باشد. آنمی یک تشخیص نیست حتی آنمی فقرآهن هم یک تشخیص نهایی نیست و هنوز نیاز به بررسی وجود دارد. در اینجا به نقش برخی از انواع آنمی های همولتیک و تاالسمی ها در حفاظت بشر در مقابل ماالریا و تاثیر احتمالی این پدیده در بقاء و گسترش این امراض در پاره ای از مناطق جهان تنها اشاره کرده و می گذریم. تعریف آنمی: به کاهش توده گلبول قرمز آنمی اطالق می شود برای مقاصد عملی و تقریب به ذهن کاهش میزان هموگلوبین یا هماتوکریت به کمتر از " حد نرمال" آنمی تلقی می گردد. این "حد نرمال" از بررسی توده های جمعیتی به ظاهر سالم استخراج شده و البته خالی از اشکال نیست. به هر حال حد تحتانی هموگلوبین نرمال برای مردها 13/0 و برای زنها 12 و زنان حامله 11 گرم در دسی لیتر قرار داده شده است. 11
جدول 1 اندازه پارامترهای نرمال خونی بر حسب سن MCV (FL) هماتوکریت درصد هموگلوبین گرم در دسی لیتر سن 2SD متوسط 2SD متوسط 2SD متوسط 90 170 42 04 14 10 یک تا سه روزه 77 70 32 30 17/0 12 0 ماه تا 2 سال 77 00 30 43 13 14/0 12 تا 10 ساله مرد 70 00 30 41 12 14 زن 70 00 47 47 13/0 10/0 مرد بالغین 70 00 30 41 12 14 زن یک نکته اضافه براین اعداد کاهش شناخته شده در هموگلوبین قبلی است. مثال یافتن غلظت هموگلوبین برابر با 14 در فردی که هموگلوبین قبلی او برابر 10 بوده است باید مرضی تلقی گردد گو اینکه هنوز به لحاظ قرار دادی آنمی ندارد! غلظت هموگلوبین در شرایطی ممکن است نمودار درستی از توده گلبول قرمز نباشد: 1 در شرایط دزهیدراتاسیون به علل مختلف که در این حالت افزایش کاذب در هموگلوبین و لذا پوشیده شدن آنمی را در پی خواهد داشت. 2 در شرایط افزایش حجم پالسما مانند ادم اسپلنومگالی سیروز و نارسایی قلب که در این حاالت کاهش کاذب در میزان هموگلوبین و به غلط آنمیک نشان داده خواهد شد. از آنجا که تشخیص آنمی برای بیمار حاوی بار مالی و مشکالت متعدد در طی بررسی است لذا توصیه شده است که یک هموگلوبین پایین قبل از هر اقدامی تکرار و تایید گردد. پس از اثبات و یا تایید آنمی اولین گام همواره گرفتن شرح حال دقیق از بیمار با عنایت کامل به سابقه شخصی خانوادگی محل زندگی شغل داروهای مصرفی و مسافرت اخیر خواهد بود. برای پزشک مجرب باید در همین مرحله مبانی اطالعاتی الزم برای حدس محتمل ترین علت آنمی به دست آید. توجه داشته باشیم که برخی از یافته ها مانند مصرف الکل یا آسپرین سیاهی رنگ مدفوع سابقه سنگ کیسه صفرا ممکن است به نظر بیمار با اهمیت نیاید و اظهار آن را الزم نداند. لذا باید به طور مشخص سوال شود. سپس معاینه بیمار آغاز می گردد. در معاینه توجه اساسی به کشف آنمی یا برآورد شدت آن نیست بلکه هدف اساسی یافتن عالئم و یا نشانه هایی است که: 1 بتواند به دسته بندی آنمی کمک کند. 2 اشاره هایی ولو ضعیف به علت آنمی داشته باشد. 3 نوع و ترتیب تستهای درخواستی و اقدامات بعدی را تعیین نماید. 12
میزان موفقیت در این مرحله و سودگیری از معاینه و شرح حال به آگاهی دقت ذکاوت و حوصله پزشک ارتباط پیدا می کند و یک توانمندی اکتسابی است که باید همواره در پی افزودن برآن بود. بررسی آزمایشگاهی: آنمی اصوال یک تشخیص آزمایشگاهی و کشف علت یا علل آن نیز ضرورتا یک پروسه بالینی آزمایشگاهی است. اینکه چه تستهای آزمایشگاهی با چه وسعت و در چه ترتیب باید برای بیمار آنمیک انجام گیرد مورد اختالف نظر فراوان است بی تردید در این بررسی باید محتمل ترین علل به گونه ای که مطالعات اپیدمیولوژیک جامعه نشان می دهد و یا شرح حال و معاینه بالینی پیشنهاد می نماید و نیز وضعیت اقتصادی اجتماعی و مشکالت آمد و شد مکرر به کلینیک و تسهیالت بهداشتی جامعه در نظر گرفته شود. همچنین داشتن زمینه مناسبی از پاتوفیزیولوژی و دسته بندی آنمی ها کمک کننده خواهد بود. عالئم و نشانه های کم خونی بسته به سرعت ایجاد آنمی کفایت مکانیسم های جبرانی وضعیت فیزیولوژیک و قلبی ریوی زمینه ای بیماریهای همراه و کسالت ایجاد کننده آنمی متفاوت است. در یک خانم جوان با آنمی فقرآهن شدید که ظرف سالها ایجاد شده ممکن است هیچگونه شکایتی وجود نداشته باشد. از طرف دیگر در فرد مسن با ضایعات آترواسکلروتیک مزمن متعدد و پراکنده در اندامها قلب شکم و مغز تظاهرات اختالالت این ارگانها ممکن است اولین عالمت یک آنمی در حال تکوین باشد. )لنگیدن متناوب آنژین قلبی دردها و کولیک شکمی و TIA و یا.)CVA عالئم آنمی ها را می توان به چند دسته کلی از نظر مکانیسم پیدایش تقسیم نمود: 1 عالئم اختالل اکسیژن رسانی به نسوج: خستگی ضعف بی حالی گیجی سرگیجه وزوز گوش تحریک پذیری اختالل خواب اختالل تمرکز حواس حساسیت به سرما بی اشتهایی سوء هاضمه تهوع تغییر اجابت مزاج اختالل قاعدگی )آمنوره هیپرمنوره( ناتوانی و کاهش میل جنسی در مردها رنگ پریدگی در پوست و مخاط ملتحمه. 2 عالئم مربوط به مکانیسم های جبرانی بدن در برابر آنمی: طپش قلب نبض کوبنده بزرگی قلب نارسایی قلب تنگ نفس سوفل های مختلف قلبی )غالبا سیستولیک و به ندرت دیاستولیک(. احساس ضربه درسر ریتم گالوپ در قلب آریتمی های قلبی از جمله ریتم A.F 3 عالئم اختصاصی در آنمی ها: عالئم عصبی مختلف بخصوص در اندام تحتانی و به ویژه در حس ارتعاش و لمس عمقی در کمبود B12 و نیز رنگ زرد لیموئی به دلیل همراهی ایکتر غیر مستقیم و آنمی ایکتر همراه با اسپلنومگالی سابقه سنگ کیسه صفرا در جوانی زخم ساق پا حمالت گاه به گاه زردی در آنمی های همولیتیک ناخن قاشقی آتروفی مخاط زبان زخم گوشه لب رنگ خاکی سبز )کلروز( و دیسفاژی و پیکا مثال خوردن خاک در آنمی فقرآهن. 4 عالئم همراه یا مربوط به علت ایجاد کننده آنمی: عالئم کانسر خونریزی دهنده در لوله گوارش بیماری کبدی تب )بیماریهای عفونی و التهابی همراه آنمی( لنفادنوپاتی و درد استخوانی در لوسمی ها و... 13
تقسیم بندی آنمی ها برای فهم بهتر آنمی ها می توان آنها را از لحاظ پاتوفیزیولوژیک به چند دسته تقسیم کرد: الف: آنمی های ناشی از کاستی تولید گلبول قرمز ( آنمی های هیپوپالستیک و آپالستیک و...( ب: آنمی های ناشی از تخریب زودرس گلبول قرمز ( آنمی های همولتیک( ج: آنمی های ناشی از دفع خون ( آنمی های هموراژیک( د: آنمی های ناشی از انتشار نایکنواخت خون در بدن این تقسیم بندی متاسفانه در پروسه برخورد با بیمار آنمیک نارسائی های واضحی دارد و قابل استفاده نیست از جمله تعدد مکانیسم های ایجاد آنمی )مثال در تاالسمی ها بیماری های کبدی و آنمی فقرآهن(. دسته بندی دیگری از آنمی ها که بهتر می تواند مبنای بررسی بیمار قرار گیرد همان است که بر اساس اندازه (MCV) و میزان هموگلوبین موجود در یک گلبول قرمز )MCH( مرسوم است. از این لحاظ آنمی ها را به سه دسته زیر تقسیم می کنند: 1 آنمی های نرموکروم نرموسیت: هنگامی که در فرد آنمیک اندازه متوسط گلبولی )MCV( و میزان هموگلوبین گلبول قرمز )MCH( در محدوده نرمال حفظ شده باشد. 2 آنمی های هیپوکروم میکروسیت: هنگامی که MCV و MCH کمتر از نرمال باشد. 3 آنمی های ماکروسیتیک: هنگامی که MCV باالتر از حد طبیعی باشد MCV و MCH در دستگاههای کولتر بر مبنای میزان تعداد گلبول قرمز هموگلوبین و هماتوکریت به طور میانگین محاسبه شده و در گزارش ثبت می گردد. همچنین می توان این اندکسها را در مشاهده الم خون محیطی تخمین زد. اندازه طبیعی گلبول قرمز تقریبا برابر با هسته لنفوسیت )حدود 7 میکرون( است. اندازه به وضوح بزرگتر ماکروسیت و گلبولهای کوچکتر میکروسیت تلقی می گردند. همچنین به طور طبیعی حدود یک سوم از سطح گلبول قرمز در قسمت مرکزی فاقد هموگلوبین دیده می شود palor( )central به افزایش واضح در کمرنگی مرکزی هیپوکرومی گفته می شود. کاهش یا فقدان رنگ پریدگی مرکزی در گلبول های قرمز اسفروسیتی مشاهده می گردد. الم خون محیطی که به طور مناسب تهیه و رنگ آمیزی شده باشد باید توسط پزشک مجربی که آشنا به شرح حال بیمار و علل محتمل برای کم خونی اوست به دقت و هدف دار بررسی گردد. این بررسی اوال صحت یافته های CBC را تایید می کند ثانیا میزان اعتماد به آن را نشان می دهد. ثالثا قادر است نکاتی را مشخص سازد که در CBC روتین قابل کشف و گزارش نیست )جدول شماره 2( 14
یافته غیر طبیعی 1 هیپوکرومی میکروسیتوز 2 ماکرو اوالوسیت 3 نوترفیل هیپرسگمانته جدول شماره 2 یافته های مفید و با اهمیت در الم خون محیطی در بیمار آنمیک 4 گلبول قطره اشکی و هسته دار 0 میکرواسفروسیت 0 سیکل سل بیماری مربوطه )شایع( آنمی فقر آهن تاالسمی کمبود کوباالمین و فوالت کمبود کوباالمین و فوالت میلوفیبروز اسفرسیتوز ارثی همولیز اتوایمون هموگلوبین SC, SS و سیکل تاالسمی همولیز میکروآنژیوپاتیک یا تروماتیک مثال T.T.P و HUS سایر اختالالت )کمتر شایع( آنمی بیماریهای مزمنآنمی سیدروبالستیک MDS میلوفیبروز همولیزاتوایمون نارسائی کلیه فقرآهن CML هیپرسگمنتاسیون مادرزادی گرفتاری مغز استخوان توسط تومورها )آنمی میلوفتیزیک( همولیزاتوایمون آنمی مگالوبالستیک تاالسمی ماژور همولیزمیکروآنژیوپاتیک هیپوفسفاتمی *1 هموگلوبین CHarlem 7 شیستوسیت )گلبول قرمز شکسته شده( 0 سلول تارگت 9 الیپتوسیت Burr cell 17 11 آکانتوسیت Spur cell هموگلوبین SC,,E C تاالسمی و بیماری کبدی الیپتوسیتوز ارثی نارسائی کلیه بیماری کبدی آبتالیپوپروتیئنی فقرآهن مگالوبالستیک شیمی درمانی کانسرها آرتفکت هموگلوبین SS فقرآهن طحال برداری فقرآهن میلوفیبروز آنمی مگالوبالستیک آرتفکت کمبود پیروات کیناز Bite cell 12 آنمی های دارای هانیزبادی از جمله کمبود G6PD *سایر علل نادر ایجاد کننده اسفرسیت در خون محیطی عبارتند از: ناسازگاری ABO سوختگی شدید سموم مار زنبور و عنکبوت برخورد شدید با اکسیدانتها. در نوزادان سپتی سمی کلوستریدیائی 15
در اینجا برای بررسی هر دسته از انواع آنمی آلگوریتم تخلیص شده ای ارائه می گردد گو اینکه بسیاری از اطباء به برخورد فرمولی و کلیشه ای با بیمار معتقد نیستند و ما نیز اصراری بر رفتار دقیق در این چارچوب نداریم لیکن در نظر داشتن تواتر کلی در برخورد می تواند به مقدار قابل توجهی از اتالف وقت و هزینه بررسی جلوگیری کند. برخورد الگوریتمی بر بررسی مغشوش و جسته گریخته البته برتری دارد اما جایگزین و منع کننده از برخورد مبتکرانه مدبرانه و آگاهانه نیست. الف: آنمی های هیپوکروم میکروسیت علل عمده این نوع آنمی در جدول 3 آمده است. علل آنمی های هیپوکروم میکروسیت 1 آنمی فقرآهن 2 آنمی بیماریهای مزمن )گروهی از آنها( 3 تاالسمی ها 4 هموگلوبین E 0 آنمی های سیدروبالستیک آلگوریتم نکات زیر در رابطه با الگوریتم قابل تذکر است: 1 حتی در شرایطی که حالت و شواهد بالینی به شدت مطرح کننده آنمی فقرآهن نیست هنوز اندازه گیری فریتین سرم اولین قدم بعدی خواهد بود. 2 در شرایطی که آنمی فقرآهن به شدت مطرح است حتی با وجود فریتین نرمال می توان درمان آزمایشی آهن انجام داد. 3 در شرایطی که تشخیص بالینی و آزمایشگاهی" آنمی بیماری مزمن" است نیز در صورت وجود سابقه مشخص خونریزی هموگلوبین کمتر از 9 و یا MCV کمتر از 72 انجام درمان آزمایشی آهن مفید است. 4 اگر در بررسی اولیه آنمی فقرآهن مطرح است انجام الکتروفورز هموگلوبین قبل از اطمینان از رد فقرآهن می تواند گمراه کننده بوده و توصیه نمی شود. 16
علل کلی آنمی های نرموستیک I عللی که باعث افزایش دفع یا تخریب گلبول قرمز می شوند: الف: خونریزی حاد * ب: هیپراسپلنیسم ج: بیماریهای همولیتیک * II عللی که در آنها کاستی در تولید گلبول قرمز وجود دارد: 0 هیپوتیروئیدسیم 0 آنمی بیماری مزمن ** 7 آنمی های سیدروبالستیک *** 0 آنمی های مخلوط میکروسیتی و ماکروسیتی 1 آنمی آپالستیک و آپالزی خالص رده قرمز 2 آنمی های میلوفتیزیک 3 بیماریهای میلوپرولیفراتیو 4 نارسائی کلیه و کبد. *. آنمی در این حاالت می تواند تا حدی ماکروسیتیک باشد. **. آنمی در این حاالت می تواند میکروسیتیک هم باشد... ***. آنمی در این حالت ممکن است میکروسیت ماکروسیت بوده و یا دی مرفیسم وجود داشته باشد آنمی ماکروسیتیک علل آنمی ماکروسیتیک I مگالوبالستیک: 2 کمبود اسیدفولیک 4 داروهای ضدفوالت 1 کمبود ویتامین B12 3 داروهای آنتی متابولیت II غیر مگالوبالستیک: 2 بیماری کبدی 4 آنمی آپالستیک 1 رتیکولوسیتوز 3 هیپوتیروئیدیسم 0 آنمی سیدروبالستیک 17
خالصه و رهنمود عملی: اگر بیمار به علت آنمی و به طور سرپائی تحت بررسی است توجه اساسی به کاهش رفت و آمد کوتاه کردن زمان بررسی و پرهیز از اقدامات گران قیمت یا تهاجمی خواهد بود. پس از معاینه دقیق و شرح حال کامل یک نمونه خون جهت تهیه گسترش و مطالعه توسط پزشک گرفته و تستهای زیر برای بیمار درخواست می شود: 3 رتیکولوسیت 2 ESR 1 CBC Diff, و پالکت 0 اوره یا کراتینین 0 فریتین سرم SGPT یا SGOT 4 9 کامل مدفوع 0 LDH 7 بیلیروبین مستقیم و توتال 17 کامل ادرار تستهای شماره 4 و 7 و 0 و 9 و 17 در صورتی که بیمار مشکل اقتصادی دارد حذف می شود. تذکر 1 : تذکر 2: در صورتی که در معاینه و شرح حال ابتدائی علل و یا دسته خاصی از آنمی ها قویا مطرح است می توان تستهای ضروری را در بررسی ابتدایی گنجانید. به شرطی که احتمال سودمندی آنها قابل توجه باشد. اگر در معاینه اولیه شک قوی به بدخیمی های خونی هست بیمار بستری و یا BM انجام می شود. و اگر بیماری عفونی تذکر 3 : یا التهابی در بیمار غلبه دارد به مرکز مناسب ریفر می گردد. تذکر 4: درخواست تستهای اختصاصی هماتولوژیک صرفا به قصد تکمیل بررسی صالح نیست به عنوان مثال قبل از تشخیص قطعی آنمی فقرآهن دستور رادیوگرافی یا آندوسکوپی گوارش قبل از اثبات همولیز تست هم یا شکنندگی گلبولی قبل از اعتقاد به ضایعه مغز استخوان انجام آسپیراسیون از یک طبابت کلیشه ای و غیرمدبرانه حکایت داشته و خدمت به بیمار نیز محسوب نمی شود. تستهای فوق برای آنمی فقرآهن که شایعترین علت آنمی در دنیا و نیز در کشور ماست اختصاصی و اثباتی و برای بقیه علل آنها کلی و مقدماتی و دسته بندی کننده است. نکات ضروری: 1 آنمی فقرآهن به خصوص در مردان و زنان یائسه نیاز به بررسی کامل دستگاه گوارش جهت یافتن خونریزی دارد. بررسی قسمت فوقانی در ابتدا و قسمت تحتانی در مرحله بعد انجام می گیرد. هموروئید به عنوان علت آنمی فقرآهن )گو اینکه محتمل است( پذیرفته نیست. 2 آهن سرم و TIBC برای اثبات و رد آنمی فقرآهن غالبا ناکافی است. لذا اندازه گیری فریتین سرم موکدا توصیه می شود. 3 میزان پایین فریتین ( کمتر از ) 1020ng/ml به طور تقریبا یقین نشانگر آنمی فقرآهن است فریتین باال )100<( آنمی فقرآهن را رد می کند حتی اگر بیماری مزمن )عفونی التهابی بدخیمی( نیز به طور واضح وجود داشته باشد چرا که برای باال رفتن فریتین سرم حتی در این شرایط وجود مقادیری از ذخیره آهن ضروری است. 18
پیشنهاد می شود که فریتین کمتر از 4060 در شرایط التهاب عفونت و بدخیمی یعنی شرایطی که باال رفتن آن مورد انتظار است کمتر از نرمال و بیانگر آنمی فقرآهن تلقی گردد. در بیمار مبتال به نارسائی کلیه فریتین کمتر از 60 قویا دلیل حالت فقرآهن است. 4 انجام پونکسیون مغز استخوان به قصد اثبات یا رد آنمی فقرآهن ساده )Uncomplicated( صالح نیست هم به لحاظ قیمت گران و هم ایجاد درد برای بیمار. ولی اگر این عمل به علل دیگر انجام شده و سوال فقرآهن هنوز باقی است الزم است الم آسپیراسیون جهت آهن رنگ آمیزی شود. وجود آهن در مغز استخوان آنمی فقر آهن را رد می کند و فقدان آن قطعا حالت فقرآهن را نشان می دهد. 0 در شرایط و جامعه ای که آنمی فقر آهن شایع است استفاده از فرمول های متعدد قدیمی برای افتراق آنمی فقرآهن از تاالسمی مینور توصیه نمی شود. 0 در خانم های جوان که در آستانه ازدواج اند قبل از رد قطعی تاالسمی مینور فریتین سرم اندازه گیری شود اگر نتیجه پایین یا Low normal بود ابتدا درمان آهن و پس از 23 ماه الکتروفورز هموگلوبین انجام و یا تکرار شود. آنمی فقرآهن باعث کاهش HbA2 شده و تفسیر تست الکتروفورز هموگلوبین را مشکل و مبهم می نماید. در مردها معموال اندازه گیری فریتین سرم برای اطمینان به نتایج الکتروفورز هموگلوبین ضروری نیست )مگر تردید قوی به همراهی فقرآهن وجود داشته باشد(. 7 دیابت قندی هیپرتانسیون بیماری ایسکمیک قلب آسم و نارسائی قلب به عنوان علت آنمی بیماری مزمن پذیرفته نیست. 19